Charakteristické pre bedrovy kĺb je guľovitý tvar kĺbových plôch, ktoré sú tvorené hlavou stehnovej kosti a kĺbovou jamkou (tzv. „acetabulum“) v bedrovej kosti, ktorá je súčasťou panvy spolu s lonovou kosťou a sedacou kosťou. Hlava stehnovej kosti nasadá na krčok a pokračuje na 2 hrboly – veľký a malý trochanter, ktoré sú miestom upínania kĺbového puzdra a svalov. Povrch kĺbových plôch je pokrytý hyalínnou chrupavkou, ktoré na seba navzájom nasadajú a za správnych podmienok zabezpečujú hladké kĺzanie kĺbových plôch a tým pohyb v kĺbe. Ľahšiemu „kĺzaniu“ kĺbových plôch po sebe napomáha aj synoviálna tekutina, ktorá vypĺňa kĺbovú dutinu a je produkovaná synoviálnou membránou tvoriacu výstelku kĺbového púzdra. Kĺbové púzdro vytvára silný väzivový obal bedrového kĺbu, ktoré sa upína na acetabulum a priečny acetabulárny väz a smeruje až na krčok stehnovej kosti a veľký trochanter. Prebiehajú v nej cievy, ktoré zabezpečujú výživu hlavy stehnovej kosti.

Pacienta k lekárovi spravidla privádza bolesť. Základnou úlohou lekára je odlíšiť bolesť samotného kĺbu od bolesti premietajúcej sa do kĺbu – tie môžu byť z driekovej chrbtice, krížovej oblasti, môžu byť cievneho alebo nervového charakteru, alebo niekedy dokonca bolesti z brušnej oblasti. Pokiaľ sa jedná o bolesť v bedrovom kĺbe, tie sa najčastejšie premietajú do triesla, do sedacej oblasti, alebo môžu aj vystreľovať do vnútornej strany stehna alebo až do kolena. Často je sprevádzané krívaním pri chôdzi, pocitom stuhnutosti alebo obmedzením hybnosti. Podľa charakteru bolesti je nutné oddiferencovať zdroj bolestivého podnetu. Bolesť združená s aktivitou je typická napr. pre koxartrózu, dyspláziu alebo úraz. Kľudová bolesť je typická napr. pre zápal synoviálnej membrány alebo nádorové ochorenie.

Vyšetrenie pacienta zahŕňa dôkladnú anamnézu, klinické vyšetrenie lekárom ako aj použitie zobrazovacích techník – RTG, sonografia, CT. Pri klinickom vyšetrení sa pozoruje chôdza, dĺžka končatín, rozsah pohybu v kĺbe, bolesť na dotyk a tlak v bedrovej oblasti.
Zo zobrazovacích techník je zlatým štandardom röntgenový snímok, ale na ďalšiu diferenciálnu diagnostiku sa používa aj ultrasonografia alebo počítačová tomografia (CT), ktoré sú dostupné na našom pracovisku, a taktiež magnetická rezonancia, ktorá má vysokú výpovednú hodnotu pri diagnostike.

Koxartróza – patrí do skupiny ochorení spoločne nazývané osteoartróza. Jedná sa o progresívne degeneratívne ochorenie charakterizované znížením kvality chrupavky bedrového kĺbu s poruchou jej funkcie. Je charakterizovaná bolesťou spravidla pri pohybe, obmedzením hybnosti, v pokročilom štádiu aj skrátením končatiny. Delí sa do 4 štádií podľa závažnosti, podľa ktorej sa volí aj plán terapie.  Diagnostikuje sa klinickým vyšetrením a realizáciou RTG snímku. V raných štádiách sa lieči analgetikami a chondroprotektívami, event. intraartikulárnou aplikáciou liečiv, v neskorších štádiách sa pristupuje k operačnej liečbe – implantácia totálnej endoprotézy.

Synovitída – jedná sa skôr o symptóm ako o samostatné ochorenie, veľmi často sprevádza či už spomínanú koxartrózu, alebo sa môže objaviť ako izolovaný zápal synoviálnej membrány. Charakterizovaný je zvýšenou produkciou kĺbovej tekutiny, ktorá má zníženú kvalitu, resp. môže mať kvalitu zápalového infiltrátu. Pri infekčných synovitídach môže byť aj hnisavá náplň kĺbu. Na stanovenie diagnózy sa preto často využíva ultrasonografické vyšetrenie s punkciou kĺbu a odobratím vzorky kĺbovej tekutiny na laboratórne vyšetrenie.

Femoroacetabulárny impingement – označuje sa tak stav, kedy pri určitých pohyboch dochádza ku kontaktu okrajov acetabula a krčku alebo normálnej/zdeformovanej hlavy stehnovej kosti. Podľa toho sa delia na 2 typy – Cam a Pincer (viď obrázok). V počiatočných štádiách ide o stav zvratný, odstránením mechanickej prekážky kĺb funguje bez ďalších ťažkostí. V pokročilých štádiách stav progreduje do koxartrózy, až často vyústi do definitívneho operačného riešenia – implantácia totálnej endroprotézy. Na definitívne stanovenie diagnózy je nutné doplniť CT resp. MRI vyšetrenie.

Úrazy bedrového kĺbu – Zlomeniny proximálnej časti femuru patria medzi najčastešie zlomeniny vôbec, postihujú prevažne staršiu populáciu. Podľa priebehu lomných línií sa delia na zlomeniny intraartikulárne (t.j. lomné línie nesiahajú mimo kĺbneho púzdra) a extraartikulárne (lomné línie prebiehajú mimo kĺbneho púzdra). Tieto zlomeniny sa vo väčšine prípadov riešia operačne. Zlomeniny intraartikulárne sa spravila riešia implantáciou totálnej endoprotézy alebo cervikokapitálnej protézy pre narušenie výživy hlavy stehnovej kosti pri zlomenine. U mladšej populácie sa môže realizovať osteosyntéza. Extraartikulárne zlomeniny sa riešia osteosyntézou, na našom pracovisku vo veľkej väčšine sa jedná o vnútrodreňovú osteosyntézu. Na stanovenie diagnózy je potrebné klinické vyšetrenie pacienta a zhotovenie RTG snímku. Na ozrejmenie priebehu lomných línii sa štandardne realizuje aj CT vyšetrenie.

Jedná sa o operáciu, pri ktorej dochádza k náhrade pôvodných kĺbových plôch umelými kĺbovými plochami, ktoré sú na špeciálnych kĺbových implantátoch. Pri totálnej endoprotéze (TEP) dochádza k náhrade oboch kĺbových plôch – hlavy stehnovej kosti aj acetabula. Je metódou voľby pri koxartróze, ale aj pri dizlokovaných intraartikulárnych zlomeninách. Typy uchytenia protézy sú dvojaké – necementovaná a cementovaná. Tá sa volí už v rámci predoperačného plánovania, resp. niekedy aj peroperačne podľa kvality kostného materiálu u daného pacienta. Necementované protézy sa volia spravidla u mladších pacientov a u pacientov s kvalitnejším kostným materiálom. Povrch protézy je špeciálne upravený, aby mohlo dojsť k správnej impakcii („vrasteniu“) protézy do kosti. Je povlečený tzv. hydroxyapatitom, ktorý je telu blízky a stimuluje impakciu protézy do kosti a tým jej pevné uchytenie.  Cementované protézy sa volia u pacientov s nekvalitnou kosťou s ťažkou osteoporózou, najčastejšie u pacientov v pokročilom veku. Povrch protéz je taktiež špeciálne upravený, vysoko leštený, aby mohol byť čo najpevnejšie uchytený do kosti za pomoci kostného cementu. Pri niektorých pacientoch dľa rozhodnutia operatéra sa volí kombinácia cementovanej a necementovanej protézy, ktoré sa nazývajú hybridné protézy.

Cervikokapitálne protézy (CKP) sú metódou voľby u biologicky staršej populácie pri zlomeninách krčku stehnovej kosti. Predstavujú ďaleko menšiu záťaž na organizmus pacienta ako implantácia TEP, ale ich nevýhodou je skoré poškodenie acetabula u aktívnych pacientov, preto sa volí u biologicky staršej populácie s predpokladom menšej aktivity pooperačne. Sú to protézy, pri ktorých dochádza k náhrade hlavy stehnovej kosti s ponechaním pôvodnej kĺbovej plochy acetabula. Do kosti sa spravidla uchytávajú kostným cementom.

Veľké percento osteosyntetických operácii v rámci bedrového kĺbu na našom pracovisku predstavuje vnútrodreňová osteosyntéza pri extraartikulárnych zlomeninách v trochanterickej oblasti stehnovej kosti. Jedná sa o zákrok, ktorý predstavuje relatívne malú záťaž na organizmus pacienta a pri správnom prevedení operácie dosahuje dobré výsledky. Jedná sa o zavedenie špeciálne upraveného klinca do dreňovej dutiny stehnovej kosti s prichytením hlavy stehnovej kosti v najvyhovujúcejšom postavení pod RTG kontrolou počas operácie. Pacienti už krátko po operácii môžu byť vertikalizovaní, čo u starších pacientov často môže znamenať záchranu života.

U mladých pacientov sa realizuje osteosyntéza aj pri intraartikulárnych zlomeninách, kde sa predpokladajú ešte dobré hojace schopnosti. Jedná sa o zavedenie skrutiek do hlavy stehnovej kosti, ktoré prichytávajú odlomený fragment v správnom postavení a vytvoria pevnú kompresiu na lomnú líniu, tým zabezpečia jednoduchšie a rýchlejšie hojenie.

Jedná sa o miniinvazívnu metodiku, ktorá dovoľuje pomocou drobných nástrojov vstúpiť do bedrového kĺbu a vykonať menej radikálne výkony, napr. odstránenie mechanickej prekážky pri impingement syndróme. Výkon sa realizuje pod RTG kontrolou počas operácie.

DDH (developmental dysplasia of the hip), čiže vývojová dysplázia bedrového kĺbu označuje vývojovú poruchu všetkých súčastí bedrového kĺbu – kĺbnej jamky, hlavy stehnovej kosti a kĺbneho púzdra. Zahŕňa v sebe široké spektrum morfologických odchýlok a z nich vyplývajúcich porúch funkcie bedrového kĺbu. Do skupiny DDH zaraďujeme aj tzv. vrodené luxácie, čiže úplné vykĺbenie bedrového kĺbu, kedy žiadne z kĺbnych plôch nie sú navzájom v kontakte, tzv. subluxácie, kedy sú čiastočne v kontakte a taktiež ľahšie formy dysplázie, kedy sú kĺbne plochy v kontakte, ale je nedokonalý vývoj kĺbnej jamky.

Teória vzniku je rôznorodá, najčastejšie sa kombinuje viacero faktorov: hormonálne, genetické, rasové aj mechanické. Dievčatá sú vnímavejšie na hormón tzv. relaxín, ktorý počas vnútromaternicového vývoja prechádza cez placentu, a spôsobuje voľnosť väzov. Práve preto sa u dievčat vyskytuje DDH častejšie ako u chlapcov.

Na základe štúdii je dokázané, že ak sa rodičom narodilo dieťa s hociktorou formou DDH, je zhruba 6% riziko, že ďalšie dieťa bude tiež postihnuté. Výskyt DDH v rodine, či u otca alebo matky, zvyšuje riziko výskytu dysplázie u potomkov.

Z mechanických vplyvov, ktoré ovlyvňujú vznik DDH sú napr. vonkajšie mechanické sily počas vývoja orgánov, poloha plodu v maternici (plody, ktoré sú uložené koncom panvovým sa zvyšuje riziko), nedostatok priestoru v maternici spôsobené nedostatkom plodovej vody (tzv. oligohydramnión), alebo pevnejšou brušnou stenou u prvorodičiek. Taktiež ale nesprávne balenie dieťaťa (s narovnanými nôžkami pri sebe) po narodení môže prispieť k nesprávnemu vývoju bedrových kĺbov.

Na území Slovenska a Česka sa výskyt DDH pohybuje okolo 3-5% populácie.

Štandardom každého skríningového vyšetrenia bedrového kĺbu u dieťaťa je v prvom rade klinické vyšetrenie, v tomto prípade pohľadom a pohmatom. Sleduje sa v prvom rade súmernosť dolných končatín, ich dĺžka, symetrickosť kožných rýh na stehnách, tzv. Ortolaniho test a Barlowov test, rozsah hybnosti v oboch bedrových kĺboch.

Na našom pracovisku v Nemocnici A.Wintera Piešťany sa realizuje skríningové vyšetrenie u každého novorodenca. Pri prvotnom ortopedickom vyšetrení je každé dieťa vyšetrené aj sonograficky, na základe ktorého dostaneme reálny obraz anatomických pomerov v bedrovom kĺbe dieťaťa a v prípade pozitívneho nálezu nám uľahčuje stanovovať stupeň postihnutia bedrového kĺbu.

Na základe sonografického vyšetrenia sa dysplázie rozdeľujú do 4 skupín – od 1 (zdravý kĺb) po 4 (luxácia) s rôznymi podskupinami zohľadňujúce závažnosť nálezu, vek dieťaťa stabilitu kĺbu.



Liečba a ďalšie sledovanie
V prípade sonografického nálezu „1b“ u novorodenca pri prvotnom ortopedickom vyšetrení sa jedná o zdravý kĺb a nie sú nutné liečebné opatrenia, jedine kontrola v 4 mesiacoch veku dieťaťa.

V prípade sonografického nálezu „IIa“ a „IIb“ a je kĺb správne centrovaný (hlava kĺbu sa nachádza v kĺbnej jamke), indikuje sa abdukčné balenie, čiže balenie „naširoko“. Jedná sa o balenie dieťaťa do jednorázovej plienky („pamperska“), na vrch ktorej sa umiestni plátená plienka zložená na tretinky a tak sa vyviaže medzi nôžky, aby tie boli široko od seba. V tejto polohe zabezpečíme správny vývoj bedrového kĺbu. Na tento účel sa používajú aj tzv. Frejkove perinky (do 3 mesiacov veku), resp. Pavlíkove remene (nad 3 mesiace veku dieťaťa). Dieťa je podľa závažnosti nálezu kontrolované v pravidelných intervaloch. Tieto pomôcky sa používajú až do normalizácie sonografického nálezu.

Pri ťažších formách DDH sa indikuje RTG vyšetrenie, kde lekár zhodnotí stupeň vyvinutosti bedrového kĺbu. Ak pretrváva dysplázia aj u chodiacich detí vo veku 2 rokov, indikuje sa operačné riešenie, ktoré sa realizuje už na vyššom pracovisku.

Čo sa stane, keď sa DDH nelieči?
Pokiaľ sa liečba z rôznych dôvodov odkladá, dysplázia bedrového kĺbu môže trvať celé detstvo bez akýchkoľvek príznakov. Začne sa to prejavovať pri dospievaní, kedy bedrový kĺb začne byť citlivejší na záťaž, ľahko sa unaví, avšak bolesti spravidla pominú po odpočinku. Neliečené luxácie bedrových kĺbov sa prejavujú typickou „kačacou chôdzou“. V dospelosti sú potom títo pacienti indikovaní na implantáciu totálnej endoprotézy v skoršom veku ako tí s liečenou dyspláziou, čo vzhľadom na životnosť implantátov môže znamenať značnú nevýhodu.

Kedy a kde sa vykonáva skríningové ortopedické vyšetrenie detí?
V rámci Nemocnice A. Wintera Piešťany sa vykonáva skríning novorodencov 2x za týždeň, kde sa dieťaťu priradí patričná sonografická klasifikácia a navrhnú prvé liečebné opatrenia, ak sú potrebné. Na základe nálezu sa určí termín ďalšej kontroly. Kontrolné vyšetrenie, resp. aj prvotné ortopedické vyšetrenie pre mimorajónnych pacientov sa realizuje každý piatok v ortopedickej ambulancii v Poliklinike v Piešťanoch (Rekreačná 2, Piešťany) na 2. Poschodí medzi 8:00-10:00.
Stačí si priniesť nález z prvotného ortopedického vyšetrenia, resp. pri prvovyšetrení výmenný list od obvodného lekára vášho dieťaťa.